Diagnostic des urticaires

 

 

1. Diagnostic positif

=> Il est, en règle générale, facile devant une éruption papuleuse dont les éléments sont :

    - monomorphes : ce sont des papules variables en taille et en nombre ;
- fugaces : ils durent de 30 mn à 5-6 heures en moyenne ;
- migrateurs : ils apparaissent rapidement puis disparaissent alors que d’autres apparaissent et/ou vont apparaître en d’autres points du corps ;
- prurigineux : le prurit est constant, il peut précéder la survenue des papules.
 

=> Parfois il s’agit d’un œdème sous-cutané blanc accompagné le plus souvent d’une éruption urticarienne.
=> Cependant, le diagnostic peut être plus difficile si l’on n’assiste pas à l’éruption ou face à d’autres formes symptomatiques.

2. Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiels des urticaires
Caractéristiques
Maladies vésiculo-bulbeuses (pemphigoïde bulbeuse)
éléments urticariens associés aux lésions vésiculo-bulbeuses
Erythème polymorphe au stade pulpeux
disposition en cocarde, atteinte préférentielle des zones d'extension
Mastocytose cutanée
apparition de papules après friction cutanée (signe de Darier)
Pîqure d'insecte
lésion fixe suivie de l'appartion d'une vésicule ou d'une tache purpurique. Mais elle peut également être responsable de lésions urticariennes
Erythème annulaire
bourrelet périphérique avec induration, évolution centrifuge
Oedèmes inflammatoires infectieux ou non
douleur à la pression, anamnèse

3. Diagnostic étiologique

a) Interrogatoire : Il est comme toujours, le temps essentiel de l’examen. Il doit noter :

=> Les circonstances exactes de survenue, en analysant précisément et de façon détaillée la période précédant l’éruption. Elles peuvent orienter par exemple vers des urticaires physiques (mécaniques, thermodifférentielles, solaires, aquagéniques…)
=> La localisation des lésions peut avoir son importance comme dans :

    - les urticaires aiguës alimentaires (urticaire péri-orale, syndrome de Lessof)
- les urticaires de contact,
- les urticaires cholinergiques (partie haute du thorax et les membres supérieurs)…
 

=> Les antécédents médicaux d’autres manifestations allergiques, de parasitoses, de tares médicales...
=> La durée et l’éventuelle répétition des crises afin de distinguer :

    - une urticaire aiguë (moins de 3 semaines) pour laquelle on ne propose pas de bilan, seul un traitement symptomatique sera prescrit.
- d'une urticaire chronique (durée supérieure à 6 semaines) ou récidivante, pour lesquelles un bilan para-clinique sera éventuellement proposé. Pour certains auteurs, l'urticaire n'est réellement "chronique" que si les lésions sont pratiquement continues, tandis qu'elle est " récidivante " si les périodes asymptomatiques sont plus longues que les poussées.
 

=> L'examen dermatologique doit s'accompagner d'un examen clinique général recherchant des signes orientant vers une maladie générale (dysthyroïdie, goitre, manifestations articulaires, neurologiques, rénales, digestives, respiratoires, etc.).

b) Bilan para-clinique d'une urticaire chronique

=> Une étude de Kozel (1998), portant sur 220 patients, a montré qu'un interrogatoire précis, détaillé, avec un bilan biologique restreint (NFS, VS) semblait être tout aussi performant pour aboutir au diagnostic étiologique : 45,9%, contre 52,7% lorsque le même questionnaire était accompagné d'un bilan complet (NFS, VS, bilan hépatique, rénal, IgE totales, électrophorèse des protides, fractions du complément, sérologies des hépatites virales, infectieuses, RAST aux différents aliments et pneumallergènes, ECBU, parasitologie des selles…). Dans cette étude, le bilan complet n'a été utile que dans un cas d'infection parasitaire.
Les recommandations de la conférence de consensus sur la prise en charge des urticaires chroniques (ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) de janvier 2003, http://www.anaes.fr/ précise quels sont les examens para-cliniques à réaliser selon le contexte médical du patient :

    - Patient présentant une urticaire chronique banale isolée sans signes cliniques d'orientation étiologique :
En première intention, il semble licite de proposer un traitement antihistaminique H1 pendant 4 à 8 semaines, suivi d'une évaluation clinique soigneuse qui permettra d'apprécier son efficacité.
     

• Après cette période de traitement initial et seulement chez les patients considérés comme résistants à ce traitement anti-H1, un bilan minimal d'orientation est proposé : numération formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), dosage de la C reactive protein (CRP), recherche d'AC antithyroperoxydase (et en cas de positivité, dosage de la TSH).
• Cette attitude permet de ne réaliser des examens complémentaires que dans un nombre de cas restreints puisque la majorité des malades présentant une urticaire chronique isolée répond favorablement ou guérit à l'issue d'un traitement anti-histaminique initial. D'autre part, elle se justifie compte tenu du faible niveau de preuve de l'intérêt des traitements d'ordre étiologique sur l'évolution de l'urticaire.
• Il est à noter que :

       

◊ parmi les études sur les parasitoses, seule l'infection à Toxocara canis paraît significativement associée à l'existence d'une urticaire chronique ;
◊ parmi les infections virales (VHB, VHC, VHG, VIH, etc.) : aucune des études utilisant une méthodologie rigoureuse n'a permis de retenir une association significative entre l'infection par ces virus et la survenue d'une urticaire chronique ; cependant, de très nombreuses maladies virales, souvent non clairement identifiées, sont à l'origine d'urticaires aiguës, particulièrement chez l'enfant. La réalisation de sérologies virales n'est donc pas indiquée dans le bilan étiologique des patients atteints d'urticaire chronique.
◊ pour l'infection à Helicobacter pylori : la plupart des études de la littérature ne montrent pas une prévalence plus élevée d'infections à Helicobacter pylori chez les patients atteints d'urticaire chronique par rapport à des groupes contrôle. Par ailleurs, les études utilisant la méthodologie la plus rigoureuse sont en faveur de l'absence d'effet favorable du traitement de l'infection sur l'évolution de l'urticaire chronique. Les explorations à la recherche d'une infection par Helicobacter pylori (sérologie, test à l'urée, fibroscopie œso-gastro-duodénale) ne paraissent donc pas justifiées, en l'absence de symptomatologie digestive évocatrice.

   
- Patient présentant des signes cliniques suggérant une orientation étiologique :
Certains examens seront demandés d'emblée en fonction des orientations diagnostiques suggérées par les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique :
     

• Tests spécifiques à chaque variété d'urticaires physiques ;
• En cas d'angio-œdème récidivant ou chronique de la face inexpliqué, associé notamment à des signes infectieux à la NFS-VS, et en l'absence d'allergie alimentaire évidente, ou de prise médicamenteuse il peut-être nécessaire de réaliser une radiographie panoramique dentaire et un scanner des sinus à la recherche d'une cause stomatologique ou ORL.
• Le dosage du complément (CH 50, C3, C4), la recherche de facteurs antinucléaires seront réalisés en cas de syndrome inflammatoire, d'anomalie de la NFS, ou en cas d'apparition secondaire de signes cliniques d'orientation étiologique (fièvre, arthralgies…).
• La présence d'une urticaire " atypique " (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou l'association à d'autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura…) nécessite une biopsie dirigée sur des lésions récentes pour une étude en microscopie optique, voire, dans certains cas, une immunofluorescence directe.
• En cas de signes cliniques d'hypo ou d'hyperthyroïdie, doser d'emblée la TSH et les anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroperoxidase (hypothyroïdie) et anti-récepteur à la TSH/TRAK (hyperthyroïdie).
• En cas d'hyperéosinophilie à la NFS et selon le contexte, réalisation d'une parasitologie des selles 3 jours consécutifs à la recherche notamment d'une toxocarose.
 

  => Ce bilan peut aboutir au diagnostic des :
    - Urticaires infectieuses :
     

• foyer infectieux à rechercher (dentaire, sinusien…) et à traiter,
• infection à Helicobacter pylori chez des sujets porteurs d'une gastrique symptomatique,
• parasitaires.

    - Urticaires systémiques :
     

• vascularites urticariennes,
• connectivites : lupus érythémateux, maladie de Still…
• autres causes : maladie de Vaquez, dysglobulinémies comme le syndrome de Schnitzler, dysthyroïdie…

    - Urticaires génétiques :
     

syndrome de Mückle et Wells
 

 

c) Un bilan allergologique sera réalisé, orienté par les données de l’interrogatoire, lorsque l’urticaire semble induite par voie générale (consécutive à une exposition particulière ou faisant suite à une ingestion quelle qu'elle soit…) avec des lésions qui siègent sur n’importe quelle partie du corps :

=> Urticaires médicamenteuses : elles sont fréquentes (25% des éruptions médicamenteuses).
=> Urticaires alimentaires : fréquentes également, elles représentent la 1ère manifestation clinique de l’allergie alimentaire chez l’adulte (42,1%). Dues soit à une allergie alimentaire vraie, soit à l’ingestion d’aliments riches en histamine, en tyramine ou histamino-libérateurs.
=> Urticaires dues aux pneumallergènes (allergènes polliniques, animaux…) : de façon plus rare, les allergènes polliniques sont responsables de réactions cutanées, surtout chez le jeune enfant (angio-oedème orbitaire…) et lorsque le contact est direct et intense (taille d’arbres…). Le diagnostic est basé sur la réalisation de tests cutanés.

d) Il n’est pas rare qu’au terme de l’enquête étiologique, aucune cause ne soit retrouvée (54,1% dans l’étude de Kozel, 1998).

=> Ces urticaires, dites chroniques idiopathiques, seraient, en fait, des urticaires en attente d’un diagnostic ; cependant :

 

 

- plusieurs études ont montré, chez des patients atteints d’urticaire chronique idiopathique, la présence de taux parfois élevés d’auto-anticorps anti-FcεRI et moins fréquemment, d’auto-anticorps anti-IgE ;
- l’étude de Greaves (1998) retrouve ces facteurs histamino-libérateurs chez 30 à 50% des sujets souffrant d’une urticaire chronique.